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    产品供给、理赔服务存诸多不足 银保监为商业健康险高质量发展“划重点”

    2022-01-18 11:24:06 来源:和讯保险 已入驻财经号 作者:佚名
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      近日,银保监会向各人身保险公司下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》(以下简称《报告》),其中提到,在政策支持下,商业健康保险在服务健康中国、助力多层次医疗保障体系建设、支持健康产业发展等方面发挥了积极作用。但我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段,在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足。
          《报告》指出,我国商业健康保险风险保障能力不足。产品同质化严重;中高端医疗服务供给较少;部分热销业务责任与基本医保范围高度重合,边界不够清晰,未能对基本医保形成有效补充。

      同时,我国商业健康保险专业经营水平也不高。由于经营时间短等原因,经验数据积累不足,已经积累的部分数据,尚缺乏深度的挖掘和整理;与健康管理融合度不够;与大健康产业协同不足。

      此外,我国商业健康保险的业务风险亦不容忽视。长期医疗保险应对医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足;相当一部分医疗保险缺乏专业化核保政策,简单将带病体、老年人拒之门外,持续保障的作用发挥不够,主观筛选人群规避赔付风险;在创新药的准入和保障上发挥作用不足,没能发挥商业保险灵活优势;城市定制型医疗保险项目由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险,可能因为参保人逆选择导致项目不可持续,同时部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求,保险公司很可能出现亏损。

      为实现商业健康保险高质量发展,《报告》提出以下建议:

      加强多方协作。加强同卫生健康系统协同,不断提升对医疗、医保和医药等课题的认识,研判商业健康保险未来的发展思路和趋势;加强与政府有关部门的协作配合,注重多渠道经验数据积累,不断提高数据分析和产品研发能力。争取与医疗机构信息系统实现充分信息共享,改进结算服务。强化医疗健康大数据运用,推动医疗支付方式改革;加大与健康管理的融合,提供综合性的健康保险产品和服务,实现健康保险和健康管理服务协同运营;注重科技赋能,不断创新服务方式,优化业务流程,提升消费者满意度。

      深化供给侧改革。通过税收优惠等政策引导,吸引更多人群参保商业健康险。继续加快长期医疗保险的发展,为带病体、老年人提供更多保障选择;培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍,不断提升专业运营能力;配合基本医保政策,开发特定责任产品,加大对创新药的保障。

      保证城市定制医疗项目持续性。不断优化城市定制型等产品设计,增加参保人群粘性;推动开放基本医保居民个人账户使用,为本人及直系亲属缴纳保费,吸引更多人群参保;客观全面宣传产品责任,减少销售误导;扩宽城市定制型医疗保险筹资来源,鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金,为支付能力不足、罕见病患者等群体提供费率或赔付政策倾斜。

      推进长效机制建设。探索制定商保目录,明确商业健康保险保障范围并进行动态调整;推动保险条款标准化、通俗化和简单化制度建设,提升条款合规性、可读性和透明度,促进消费者对商业健康保险的理解和认识;鼓励商业健康保险发展条件较为成熟的地区先行先试,探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。

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